沖縄 県 国保 連合 会。 「半年も待てない!」 分析データの提供を迅速化した沖縄国保連合会

沖縄県国民健康保険団体連合会の郵便番号

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1.過誤申立について 事業所が介護保険のサービスを提供した場合、国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」といいます。 )へ介護報酬の請求を行いますが、国保連合会で審査決定済みの請求に誤りなどがあった場合、事業所は過誤申立を行いその請求を取り下げる必要があります。 過誤申立をする場合は、当ページの下部に掲載している「介護給付費過誤申立書」に必要事項を記入の上、沖縄県介護保険広域連合(業務課指導係)へ提出してください。 2.過誤申立の種類 (1)同月過誤 請求の取り下げ(過誤申立)と国保連合会への再請求を同じ月に行う処理です。 介護サービス事業所は過誤申立書を20日までに沖縄県介護保険広域連合へ提出し、翌月の10日までに国保連合会へ再請求を行います。 (翌月の受給額から審査決定済額と正しい金額を相殺した差額を返還または受け取る。 ) (2)通常過誤 請求の取り下げ(過誤申立)のみを行う処理です。 介護サービス事業所は過誤申立書を20日までに沖縄県介護保険広域連合へ提出し、再請求が必要な場合は、翌々月以降に国保連合会に対して請求します。 (審査決定済額を一旦全額返還し、再請求を行って正しい金額を受け取る。 ) 4.過誤申立様式 <介護給付費> (2019.

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オンライン請求|社会保険診療報酬支払基金

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平成25年度に国保データベース(KDB システムが稼働し、厚生労働省様式を中心とした医療費・健診分析と併せて、全国・都道府県・同規模市町村(同規模人口)の比較が可能となりました。 他都道府県との比較により本県の健康課題がより明確化され、市町村においてはデータヘルス計画がより具体的に策定することができています。 沖縄県は、メタボリックシンドロームが全国1位であり、重症化による虚血性心疾患や糖尿病性腎症等の高額医療と併せて、要介護状態になる等、社会保障全般に影響しています。 このように明確化された健康課題の解決のために、どのように保健活動を実践するのか?データヘルス計画を策定した市町村は、次のステップへ進みます。 保健指導対象者を明確化し優先順位を付けながらターゲットを絞り込み、個別のデータをより詳細にかつ効率良く把握するため、国保連合会においては更なるシステム強化が求められています。 国保データベース(KDB)システムを活用した分析結果(健康課題)に対し、保健指導の対象者を健診項目の数値だけでなく、レセプト情報等の情報を併せ条件検索ができます。 条件設定の範囲が広がることで、市町村からのより詳細で具体的な条件設定の要望に応えられるようになっています。 (自由集計機能) また、保健指導対象者を絞り込むうえで治療中断者の検索も可能です。 例えば健診結果によりHbA1c6. 5以上(医療受診勧奨判定値)であるが、医療受診後に中断する事例も少なくありません。 そういった対象者の一覧を表示し、更に個別の治療状況をレセプト情報から把握が可能です。 (治療中断者リスト) 治療中断者へ保健指導を実施した場合等は、システム上に保健指導の実施状況を登録でき管理できます。 その情報をもとに保健指導の有無別で次年度以降の医療費の結果を集計し評価できる機能もあります。 (評価リスト) また、「新規患者」をひと月単位で集計し、更にその対象者の個別情報(健診・医療・介護)が経年的に効率良く把握することができます。 「なぜ、発症したのか?健診は受けていたのか?」の問いのもと、データを丁寧に確認していくことで「これから保健活動をどう実践していかなければいけないのか」を被保険者の事例から得た情報から学び取ることもできます。 (新規患者集計リスト) 以上のように、効率的にビッグデータをデータヘルスの推進に活用することができます。

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沖縄県後期高齢者医療広域連合

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国民健康保険にかかわる業務を行うべく、全国47都道府県に1団体ずつ設けられているのが国民健康保険団体連合会(国保連合会)だ。 国保連合会とは、国民健康保険法第83条に基づき、会員である保険者(市町村および国民健康保険組合)が共同して国保事業の目的を達成するために設立された公法人のことで、診療報酬の審査や支払い、介護保険、障害者総合支援、特定健康診査および特定保健指導などを主な事業としている。 その中の1つ、沖縄県那覇市にある沖縄県国保連合会では、県内に43ある保険者の多様なニーズに対応するために、このたび基幹となる業務システムの刷新を行った。 既存システムでは保険者のニーズに対応できず これまで沖縄県国保連合会では、医療機関からのレセプト(医療費の明細書)を審査し、各市町村の保険者に費用請求などをする際に、標準の電算処理システムを利用していた。 しかしながら、保険者ごとに必要なデータが異なり、ニーズも日々変化しているため、既存の定型的なレポートでは支障をきたしていた。 沖縄県国保連合会 情報・介護課 情報管理係の稲嶺安洋係長 「保険者は、主に医療費分析か議会に提出する資料作成のためにさまざまな視点からのデータを求める。 例えば、自分たちの市町村にいる患者がどこの医療機関で診療しているのかを把握したいなどのニーズだ。 ただし、そうした要望に対して我々が提供するレポートは満足を得られるものではなくなっていた」と、沖縄県国保連合会 情報・介護課 情報管理係の稲嶺安洋係長は説明する。 また、地域の保健師から健康教育や保健指導のために、健康診断結果をはじめとする病気を未然に防ぐためのデータを分析したいという要望があったが、既存システムだといわゆる機能はなく、分析が難しい状況だった。 もちろん、定型レポートにない新たなデータ抽出も可能ではあったものの、システム運用委託先の電算会社にカスタマイズして依頼しなければならず、追加コストに加えて時間もかかり、保険者にデータ提供するまでに半年以上も費やしていた。 Excelだからこその利点 そこで既存システムを刷新すべく、沖縄県国保連合会が新たに構築したのが「国保連合会ポータルサイト」である。 2012年2月ごろから構築をスタートし、同年7月からサービスインしている。 新システムは、3台のサーバと、日本マイクロソフトのデータベース製品「Microsoft SQL Server 2008 R2 Enterprise Edition(EE)」、コラボレーション製品「Microsoft SharePoint Server 2010」で構成。 データ加工ツールとして表計算ソフトウェア「Microsoft Excel」を活用した。 沖縄県国保連合会 情報・介護課 情報管理係の比嘉章氏 マイクロソフト製品を採用した理由について、稲嶺氏は、Excelという使い慣れたアプリケーションが利用できること、Sharepointではブラウザ上でExcelファイルを閲覧できること、SQL ServerにはBIに必要な機能がオールインワンで整っていたこと、などを挙げた。 「特にExcelに関しては、既に保険者も標準ツールとして利用していたため、新たな費用負担は不要だった。 システム刷新に併せて、市町村ごとに新たなツールのライセンスを購入するのは現実的ではなかった」(稲嶺氏) 新システムでは、5年分のレセプトデータ約4000万件の統計情報をCSV形式でダウンロードしてExcelで自由に加工できるほか、保険者から新たなデータの抽出依頼に対してもデータを格納したキューブからすぐに統計情報を取り出すことが可能になった。 「ノンプログラミングでの帳票作成やデータ加工ができるようになり、レポートもビルダーで容易に作成できる。 例えば、法改正などですぐに新たな統計データを議会に提出したいという保険者の要望に対し、場合によっては即日対応できるようになった」と、システム開発を担当した同課 情報管理係の比嘉章氏はメリットを述べる。 市町村同士でデータ共有が可能に 国保連合会ポータルサイトの運用を始めてから1年が経とうとしている。 具体的な成果は出ているのか。 1つ目は、ある市町村で活用した帳票データなどをほかの市町村も共有できるようになった。 今までは保険者ごとに個別で対応していたため、仮に同じデータでも共有することができず無駄が生じていた。 「国保連合会ポータルサイトを通じてさまざまなデータを閲覧、利用できる。 ユーザーである保険者にとっても、提供側である我々にとっても非常に効率化した」と稲嶺氏は力を込める。 2つ目は、他の団体との連携である。 ポータルサイトで疾病統計データを公開したところ、75歳以上の高齢者を対象とした医療制度を対象とした「沖縄県後期高齢者医療広域連合」から問い合わせがあり、国保と後期を組み合わせたデータが見たいという要望が出てきたという。 稲嶺氏は「制度が異なるため、本来であればそれぞれのデータしか分析できなかった。 柔軟なデータ活用により、こうした団体のカベを超えた横連携が可能になったのだ」と意気込んだ。 お詫びして訂正致します。

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